心包炎 心包积液

1.急性心包炎

（1）急性心包炎最常见的病因是病毒感染；

（2）急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音；

（3）心电图特点：除aVR和V1导联以外的所有常规导联可能出现ST段可见呈弓背向下型抬高；

（4）超声心动图可以确诊并判断积液量；心包穿刺的指征主要是心脏压塞；

（5）9版新增图表（常见心包炎的鉴别与治疗）（建议掌握）

主要关注发热？胸痛？心包摩擦音？心包积液量？

注：心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别：屏气（屏住呼吸）看能否听及摩擦音；

2.心包积液和心脏压塞

全心衰 心界向两侧扩大 奇脉（吸停脉，脉搏随呼吸强弱不等）=大量心包积液（心脏压塞）；

注：病例分析题不会直接告诉你患者奇脉，而是通过说 脉搏随呼吸强弱不等；或者是说 吸气时脉搏减弱或者消失（吸停脉），来暗示患者存在奇脉！！

就像病例分析题如果想告诉你患者房颤的话，一般是通过脉搏短绌这个点暗示你，就是会给出患者的脉率和心率，但是脉率小于心率，这需要细心审题！！房颤三联征还有两个点：S1强弱不等，心律绝不规则！！

（1）心包积液

呼吸困难是心包积液最为突出的症状；

体征：心音低而遥远；

Ewart征（心包积液征）：积液量大时可于左肩胛下出现叩诊浊音，听诊闻及异常支气管呼吸音，此乃左肺组织受压所致；

大量心包积液可使收缩压减低、而舒张压变化不大，脉压变小；还可出现奇脉；

注：心包积液、心脏压塞的患者一般都有脉压变小的表现，就是脉压显著减少，脉压正常值一般30~40mmhg，如果患者血压90/80mmhg，脉压10mmhg，可以考虑了！！！

（2）心脏压塞

心脏压塞 Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张（静脉压明显升高）；

可出现Kussmal征（吸气时颈静脉充盈更明显）；

还可出现奇脉（吸气时桡动脉搏动显著减弱或消失，呼气时恢复）；

（3）X线检查心影呈烧瓶状；

（4）超声心动图（首选确诊）

（5）治疗原则 心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单有效的手段；

3.缩窄性心包炎

（1）在我国，病因以结核性最常见；

（2）体征：心尖负性搏动，心浊音界可不增大或稍增大，心音清而遥远；通常无心脏杂音；心包扣击音；可有Kussmal征；可有奇脉；

（3）X线检查 多数患者有心包钙化；

（4）首选检查：超声心动图 可见室间隔抖动征

（5）治疗原则 心包切除术是唯一有效的治疗方法；

考点总结：

1.异常支气管呼吸音（管样呼吸音）可见于：

大叶性肺炎实变期（肺组织实变）、肺脓肿和空洞型肺结核（肺内大空腔）、胸腔积液（压迫性肺不张）和心包积液（左肺受压、Ewart征）

2.奇脉（吸停脉）可见于：右心衰、大量胸腔积液、大量心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、重症哮喘；

注：三种心肌病（扩心、肥心、限心）都不会出现奇脉；

3.扩心病和大量心包积液（心脏压塞）的鉴别：

（1）共同表现：

a.均可由 全心衰的症状；

不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难 体循环淤血表现：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性等；

c.心界向两侧扩大都常有；

（2）不同表现（两者最最最重要的鉴别点！！！）

a.扩心病无奇脉，大量心包积液有奇脉；

b.扩心病可在心尖部闻及收缩期杂音（二尖瓣、三尖瓣相对性关闭不全）；

而大量心包积液一般无心脏杂音，且心音低钝而遥远；

4.可表现为心界向两侧扩大的疾病：扩张性心肌病（发展为全心衰竭）、大量心包积液（发展为全心衰竭）；

5.肥厚性梗阻性心肌病和主动脉狭窄的鉴别：

鉴别点：

（1）肥心病常有遗传病史；既往父母发作过类似病史！

（2）肥心病有使杂音增强或减弱的因素（最重要的鉴别点）

口服硝酸甘油、正性肌力药物、做Valsalva动作取站位，杂音增强；

口服B-受体拮抗剂、蹲位，杂音减弱；

6.心脏听诊区

二尖瓣听诊区（心尖区）

肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间）

主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）

主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）

三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间）